Учетная форма №043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента"

Заполняется врачом.

Карта заполняется на каждого впервые обратившегося в медицинскую организацию пациента.

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.

На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, в их последовательности.

Записи производятся при каждом посещении пациента, на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.

При заполнении карты:

В пунктах 1 - 7 Карты указываются дата заполнения Карты и сведения, полученные на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).

В пунктах 8 - 10 карты указывают серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), договора (полиса) добровольного медицинского страхования (ДМС), наименование страховой медицинской организации.

В пункте 11 Карты указывают реквизиты страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

В пункте 12 Карты указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг:

• "1" - инвалиды войны;
  "2" - участники Великой Отечественной войны;
  "3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" ;
  "4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
  "5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
  "6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
  "7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
  "8" - инвалиды;
  "9" - дети-инвалиды.

В пункте 13 Карты отражаются жалобы пациента.

В пункте 14 Карты указываются данные анамнеза.

В пункт 15 Карты вносятся сведения по результатам осмотра лица пациента. Кефалометрия:

• лицо в фас (ширина лица, высота лица, симметричность, смещение подбородка, выраженность надподбородочной складки, положение губ, симптом "десневой улыбки").
• лицо в профиль (тип профиля, положения верхней и нижней губы, подбородка).

В пункт 16 Карты вносятся данные осмотра полости рта пациента.

В пункте 17 Карты отражают предварительный диагноз заболевания и код по МКБ-10.

В пункт 18 Карты вносят данные по результатам рентгенологического исследования (ортопантомография, телерентгенограмма).

В пункт 19 Карты вносят результаты клинических функциональных проб.

В пункте 20 Карты фиксируются результаты дополнительных методов исследования.

В пунктах 21 - 22 Карты отражают клинический диагноз заболевания с кодами по МКБ-10 <1> и план лечения.

В пункте 23 Карты фиксируются сведения об ознакомлении и согласии пациента соблюдать особенности гигиены полости рта и режимом пользования аппаратом.

В пунктах 24 - 26 Карты отражаются результаты проведенного лечения и наблюдения за пациентом, дневник врача-ортодонта, эпикриз.