Форма "Карта медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу"

Все записи в карте освидетельствования производятся на русском языке.

Карта освидетельствования заполняется разборчиво, четко, гелевой, капиллярной, перьевой или шариковой ручкой фиолетового, синего или черного цветов либо с применением печатающих устройств.

Карта освидетельствования оформляется без помарок, подчисток и иных исправлений, за исключением исправлений, оговоренных и заверенных подписями врачей-специалистов, в части вынесенных ими заключений, или врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию, подписавшего карту освидетельствования.

Даты в карте освидетельствования записываются арабскими цифрами (число и месяц - двухзначными, год - четырехзначными).

В карте освидетельствования указываются:

• а) в пункте 1 - фамилия, имя и отчество гражданина в именительном падеже, полностью, без сокращения или замены имени и отчества инициалами, дата рождения - полностью с указанием дня, месяца и года рождения. Запись производится на основании данных, указанных в документе, удостоверяющем личность;
• б) в пункте 2 - адрес регистрации гражданина по месту жительства;
• в) в пункте 3 - даты введения вакцин и их наименования;
• г) в пункте 4 - данные о перенесенных заболеваниях, в том числе и инфекционных, или травмах с годом их возникновения (получения), дата постановки на диспансерное наблюдение по поводу имеющихся заболеваний с описанием диагноза и даты последнего обострения заболевания;
• д) в пункте 5 - сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) лекарственных препаратов и других веществ, а при их отсутствии вносится запись: "не отягощен";
• е) в пункте 6:
  • в подпунктах 6.1 - 6.7 таблицы - даты и номера диагностических исследований арабскими цифрами, результаты диагностических исследований в формулировках: "норма" - в случае, когда значения показателей диагностических исследований не выходят за пределы нормы, "см. подпункт 6.8" - в случае, когда значения показателей диагностических исследований выходят за пределы нормы (ненужное зачеркивается);
  • в подпункте 6.8 таблицы - данные о показателях диагностических исследований, которые выходят за пределы установленной нормы;
  • в подпункте 6.9 таблицы - рост в сантиметрах, масса тела в килограммах и индекс массы тела;
• ж) в пункте 7:
  • в подпунктах 7.1 - 7.9 таблицы:
    • во второй строке - статья и пункт статьи расписания болезней (раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе <*> (далее - расписание болезней). В случае, когда в отношении выявленных заболеваний не применяется ни одна из статей расписания болезней, в первой строке указывается "здоров";
    • в третьей строке - категория годности к военной службе прописными буквами А, Б, В, Г или Д и показатель предназначения арабской цифрой при его наличии;
    • в четвертой строке - подпись врача-специалиста, которая заверяется его личной печатью;
  • в подпункте 7.10:
    • в первой - девятой строках - диагноз заболевания либо "здоров";
    • в десятой и одиннадцатой строках - статья и пункт статьи расписания болезней. В случае, когда в отношении выявленных заболеваний не применяется ни одна из статей расписания болезней, в указанных строках ставится прочерк;
    • в двенадцатой строке - категория годности к военной службе прописными буквами А, Б, В, Г или Д и показатель предназначения арабской цифрой при его наличии;
  • в подпункте 7.11 - инициал имени, фамилия врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию граждан, его личная подпись, которая заверяется печатью установленного образца военного комиссариата субъекта Российской Федерации (военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований)).